Геморрагическая лихорадка Эбола (Лихорадка Эбола)

Ситуация по карантинным инфекциям, к которым относится и лихорадка Эбола, на планете сохраняется напряженной. Последняя эпидемия данного заболевания в Африке (2014 год) еще раз привлекла внимание в силу высокой заразности среди населения, молниеносности развития клинических симптомов и высокой летальности, достигающей в среднем 70% из числа заболевших. 

ГЛ Эбола, транспортировка больного

Геморрагическая лихорадка Эбола (ГЛ Эбола, Ebola Haemorrhagic Fever, EHF) – острое карантинное природно-очаговое заболевание, вызываемое вирусом Эбола, передающееся от грызунов и обезьян человеку, а также от человека к человеку, характеризующееся преимущественно тяжелым течением и высокой летальностью.

Актуальность проблемы имеет глобальный масштаб.

Во-первых, это возможность эпидемического распространения из природных очагов (страны Африки) на другие континенты за счет миграции населения в инкубационный период (период с момента заажения до момента появления симптомов болезни).
Во-вторых, ГЛ Эбола относится к карантинным инфекциям, то есть является высокозаразной, в связи с чем очень важное значение в предотвращении распространения инфекции отводится санитарно-эпидемиологическим мероприятиям.
В-третьих, быстрота развития симптомов болезни, тяжесть ее проявлений, а также высокая летальность (50-90%) ставит болезнь на ведущее место среди причин смерти от эпидемий и требует срочных лечебных мероприятий при первичном выявлении больного. 

Историческая и географическая справка по вирусу Эбола

Вирус Эбола открыт недавно – всего каких-то 38 лет назад. Первая вспышка ГЛ Эбола датируется 1976 годом, тогда в Заире (сейчас Демократическая Республика Конго) заболело 318 человек, 280 из которых (88%) умерло. Название болезнь получила от названия реки Эбола на севере Заира, вблизи которой и зарегистрированы первые случаи лихорадки. Практически одновременно возникла вспышка ГЛ Эбола и в Судане – заболевало 284 человека, а умерло 151 (53%). В последующем вспышки периодически регистрировались в Судане, Кении, Заире, Габоне. Ученые доказали циркуляцию вируса и среди животных и жителей Камеруна, Нигерии, Гвинеи, Сенегала, Сьерра-Леоне, ЦАР. Отметим, что все это природные очаги вируса Эбола, в которых присутствует резервуар инфекции (грызуны, мартышки), благоприятные условия для существования вируса, а также регистрируется с определенной частотой заболеваемость среди людей. Нельзя забывать, что не исключается занос инфекции и на другие материки за счет миграции населения (Северная и Южная Америка, Европа, Азия).

ГЛ Эбола, географическое распространение

Последняя вспышка ГЛ Эбола зарегистрирована в 2013-2014 годах, когда с декабря 2013 года появились случаи заболевания и летальных исходов в Либерии, Гвинее, Сьерра-Леоне. Также ряд случаев ГЛ Эбола возник в Нигерии, Конго. Во время вспышки заболели несколько врачей гуманитарной добровольческой миссии, уроженцы США, Великобритании. Официальные данные ВОЗ на 8.09.2014 года обнародовали данные о 3944 заболевших, среди которых 2097 случаев (53%) летального исхода. ВОЗ оценивает ситуацию как чрезвычайную. Полным ходом идет апробация экспериментальных лекарств, а также подготавливаются условия для клинической апробации созданной вакцины против вируса Эбола.

Причины возникновения ГЛ Эбола

Возбудитель – ГЛ Эбола – вирус Эбола, относящийся к семейству Filoviride (Филовирусов). Геном вируса Эбола представлен одноцепочечной РНК, в составе вириона 7 структурных белков. Морфологически вирус представляет собой прямые нити с закругленными концами с диаметром вириона около 100 нм и длиной от 650 до 1400 нм.

Вирус Эбола

Вирус Эбола достаточно устойчив к высоким температурам: при температуре 60° инактивируется в течение 30 минут, под действием УФ-излучения – в течение 2х минут, дез.средства (формалин, ацетон, хлороформ) уничтожает вирус спустя час экспозиции. Низкие температуры вирус также хорошо выдерживает: при температуре -70° сохраняется достаточно долго (до 1 года).

Выделяют несколько подтипов вируса Эбола:

1) подтип Заир (EBOV) – ответственен за самые крупные вспышки ГЛ Эбола, вызывает вспышки болезни с самой высокой смертностью от 59 до 90%, характеризуется тяжелым течением, первые вспышки связаны с использованием многоразового инструментария для парентеральных вмешательств без соответствующей обработки;
2) подтип Судан (SUDV) также характеризует возникновение большого числа вспышек лихорадки, летальность ниже, чем у Заирского вируса – 54-68%;
3) подтип Бундибуджио (BDBV) стал патогенным для человека с 2007 года, когда в течение года регистрировались случаи ГЛ Эбола среди человека в Бундибугио,
4) подтип Таи Форест (TAFV) патогенен для шимпанзе,
5) подтип Рестон (RESTV) принято считать достаточно новым вирусом, вызывает нередко субклинические формы, достаточно легкое течение болезни, для человека слабо патогенен, а в основном представляет опасность для зеленых макак, зарегистрированы вспышки среди свиней в Китае, на Филипинах.
Первые три субтипа были причиной крупных вспышек лихорадки Эбола на Африканском континенте. Потип Рестон вызывает часто бессимптомное течение заболевания, встречается в Китае, на Филлипинах.

Источник инфекции. Первичный резервуар вируса Эбола в природе неизвестен (именно в природной экосистеме существует основной клеточный хозяин вируса Эбола). Естественным биологическим резервуаром вируса Эбола в Африке являются плотоядные летучие мыши - крыланы нескольких родов (Hypsignathus monstrosus, Myonycteris torquata, Epomops franqueti). Соответственно, ареал для данных видов  крыланов и является путем распространения вируса Эбола. Окончательным хозяином являются приматы (африканские зеленые мартышки - Cerсopithecus aethiops, макаки - Macaca fascicularis), свиньи (вирус Эбола подтип Рестон) и человек, для которых вирус высоко патогенен. У приматов заболевание может протекать инаппарантно (совершенно без симптомов).

Источник заражения Эбола - крыланы и обезьяны

Больной человек и  больное животное представляют опасность для окружающих. Заразны все выделения больного – носоглоточное содержимое, моча, кровь, рвотные массы, сперма и другие.

Больной становится заразным с первого дня появления симптомов заболевания.

Вирус выделяется около 3х недель с момента начала болезни. Однако описано выделение вируса с семенной жидкостью до 7 недель после выздоровления больного. Во время инкубационного периода (то есть до начала симптомов болезни) больной не заразен. Во время вспышки регистрируются случаи вторичного и третичного и более заражения человека от больного пациента, то есть многократное внутрибольничное инфицирование (первый заразил второго, второй третьего, третий четвертого...).

Циркуляция вируса возможна в зоне тропических лесов в условиях высокой влажности. Это страны Центральной и Западной Африки (Конго, Нигерия, Сьерра-Леоне, Либерия, Кения, Судан, Габон, Сенегал и многие другие).

Механизм заражения вирусом Эбола. Для того чтобы говорить о возможных путях заражения, нужно помнить, что вирус имеет многообразие и самих путей выделения – заразны кровь, носоглоточная слизь, моча, рвотные массы, слизь половых органов, бронхиальный секрет, отделяемое желудочно-кишечного тракта, семенная жидкость. Самым опасным материалом является кровь больного.

Ведущим механизмом заражения является контактно-бытовой, который подразумевает инфицирование после прямого контакта с выделениями больного ГЛ Эбола животного или человека. Данный механизм осуществляется при совместном питании, общем использовании предметов обихода, прямом контакте с выделениями больного путем ухода за пациентом, обеззараживания выделений, проведения лабораторных исследований, а также прямом контакте с выделениями животных (шимпанзе, гориллы, плотоядные летучие мыши в эндемичном регионе). Инфицирование возможно при попадании вируса Эбола на слизистые оболочки и кожу человека при нарушении их целостности, в силу чего ГЛ Эбола считается высококонтагиозным заболеванием.

Аэрогенный механизм передачи вируса Эбола (воздушно-капельный путь) не доказан. Об этом свидетельствует отсутствие заражения у лиц, находящихся в одном помещении с больным, но не имеющих тесного с ним контакта.

Индекс контагиозности в домашних очагах варирует от 20% (при кратковременном контакте) до 80% и больше (при длительном и тесном контакте).

Лихорадка Эбола относится к болезням, распространяющимся без участия кровососущих насекомых.

Группы риска по заражению ГЛ Эбола:

1) Медицинский персонал, осуществляющий непосредственный контакт с пациентом (уход за больным, проведение медицинских манипуляций, осмотр пациента).
2) Персонал, осуществляющий выявление и отлов зараженных животных (в частности, обезьян).
3) Ближайшие родственники заболевшего ГЛ Эбола (уход за больными при отсутствии обращения к врачу, особые погребальные обряды).
Восприимчивость населения к вирусу ГЛ Эбола достаточно высокая. 

Иммунитет после перенесенной болезни стойкий, длительный. Повторные случаи редки.

Патогенное действие вируса Эбола на организм человека.

Входные ворота инфекции – поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки (ротовая полость, слизистая глаз), на которые попадает вирус Эбола. Весь характер заболевания во многом определяется тропностью вируса – то есть излюбленными «клетками-мишенями», которыми является эндотелий кровеносных сосудов, стволовые полипотентные клетки костного мозга.

При инфицировании вирусом Эбола происходят следующие процессы:

1) изменений на месте внедрения вируса нет, с места входных ворот инфекции вирус проникает в регионарные лимфоузлы, где и размножается (период называется инкубационным, клинических симптомов в этот период нет);
2) вирус проникает в кровь (вирусемия, токсинемия),  симптомом чего у больного является лихорадка и интоксикация, на этом этапе человек становится заразным для окружающих;
3) поражение эндотелия кровеносных сосудов в различных органах и системах, характеризуется развитием полиорганной патологии (печень, почки, миокард, селезенка, легкие и другие); в органах отмечаются некрозы, кровоизлияния, воспалительные изменения;
4) развитие тромбогеморрагического синдрома или ДВС-синдрома (кровоизлияния и кровотечения).

Симптомы ГЛ Эбола

Инкубационный период (период с момента заражения до появления симптомов заболевания) может длиться от 3 до 21 дня. Период предвестников отсутствует.

• Начало острое: больных беспокоит высокая фебрильная температура (до 39-40°), озноб, сильная головная боль, боли в спине, мышечные боли, боли в суставах. В первые 3-4 дня заболевание напоминает грипп.
• На 3-4 день может появиться рвота, порою повторная, диарея, боли в животе без определенного места локализации, примеси крови в кале.
• Несколько позднее появляется сухой кашель и колющие боли в грудной клетке, развиваются признаки обезвоживания.
• В пределах 4-5 дней от начала заболевания состояние больного становится критическим, с крайней сонливостью и изменениями со стороны психики. Сухость во рту и глотке, язвочки на задней стенке глотки, характерная боль в горле.
• На 5-7-й день болезни появляется пятнисто-папулезная сыпь, после исчезновения которой отмечается шелушение кожи.

ГЛ Эбола, сыпь

• Геморрагический синдром проявляется в виде сыпи геморрагического характера (от точечных до крупных геморрагий), носовых кровотечений, кровавой рвоте, желудочно-кишечные кровотечения, маточные кровотечения, у беременных наступает выкидыш.

ГЛ Эбола ДВС-синдром

В общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, снижение тромбоцитов.

В случае благоприятного течения болезни наступает выздоровление в среднем в течение 2-3х недель. В период реабилитации (до 3х месяцев после выздоровления) пациенты могут чувствовать слабость, утомляемость, нервозность, выпадение волос.

Смерть наступает обычно на 2-й неделе болезни на фоне кровотечений и шока (интоксикации и
обезвоживания).

Осложнения при ГЛ Эбола достаточно тяжелые и приводят в большинстве своем к гибели пациента: ДВС-синдром с развитием массивных кровотечений (желудочно-кишечных, маточных) и кровоизлияний в жизненно-важные органы (головной мозг, надпочечники), гиповолемический шок (крайняя степень обезвоживания), инфекционно-токсический шок (на высоте лихорадки развивается нейротоксикоз или инфекционно-токсическая энцефалопатия, что проявляется отеком головного мозга, потерей сознания, остановкой функций жизненно-важных центров головного мозга).

Прогноз неблагоприятный – летальность при ГЛ Эбола до 90% (колеблется от 50 до 90%).

Диагностика ГЛ Эбола

Первичная диагностика является клинико-эпидемиологической:

1) Ведущим информационным пунктом является тщательно собранный эпидемиологичсекий анамнез (проживание в эндемичном регионе, пребывание в нем или прибытие из региона, где регистрируются случаи ГЛ Эбола; контакт с лихорадящим больным на эндемичной территории, контакт с животными в странах Африки).
2) Клинические данные (острое начало, быстрое развитие симптомов заболевания, наличие в клинике лихорадки, тяжелой интоксикации, геморрагического синдрома, признаков поражения многих органов и систем – печень, почки, легкие, миокард и другие).
3) Дифференциальный диагноз нужно проводить с другими геморрагическими лихорадками (Марбург, Ласса, желтой геморрагической лихорадкой и другими), брюшным тифом, малярией, сыпным тифом, холерой, менингитом, гепатитом.

Окончательная диагностика проводится с помощью лабораторных исследований (все специфические исследования проводятся в специально оборудованных лабораториях для работы с особо опасными инфекциями, поскольку все материалы от больного представляют собой высокую биологическую опасность):

1) Лабораторные тесты для выявления антигена вируса Эбола.
2) Реакции по выявлению антител к вирусу Эбола.
Для решения этих задач используются реакция нейтрализации (РН), иммуноферментный анализ
(ИФА), полимеразноцепная реакция с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР), электронная микроскопия, иммуносорбентный анализ энзим-связывающий с захватом антител (ELISA), изоляция вируса Эбола в клеточных культурах.

ГЛ Эбола работа в лаборатории

Лечение ГЛ Эбола

Лечебные мероприятия включают ряд основных принципов:

1) Организационно-режимные мероприятия – немедленная госпитализация больных в
инфекционный стационар, быстрая изоляция больного, соблюдение требований эпидемиологической безопасности – весь персонал должен быть проинструктирован о механизме передачи, работа в специальных костюмах с максимальной защитой кожных покровов и слизистых оболочек (противочумный костюм I типа, сейчас имеются современные модификации), химически и физически щадящая диета для пациента, достаточный водно-питьевой режим.

ГЛ Эбола костюм

ГЛ Эбола уход за больным

2) Лечебные мероприятия. Пока (2014 г.) специфического лечения ГЛ Эбола не обнародовано,
существуют экспериментальные препараты, которые проходят клиническую апробацию во время последней вспышки в Африке (2014 год), причем есть позитивные результаты.

Все лечебные мероприятия сводятся к патогенетическому и симптоматическому лечению:
поддержание жизненно-важных функций организма больного путем проведения дезинтоксикации (снижение лихорадки и интоксикации при внутривенном введении детоксирующих коктейлей, профилактика развития шока), регидратации (восполнение потерянных объемов жидкости), коррекция тромбо-геморрагического синдрома, гормонотерапия, иммунотерапия и многое другое.

Выписка пациентов проводится при полном клиническом выздоровлении и 3хкратных результатах вирусологического обследования, но не ранее, чем через 21 день от начала болезни.

Профилактика ГЛ Эбола

1) Проведение противоэпидемических мероприятий во избежание распространения инфекции в
пределах эндемичного очага и за его границами, а также предупреждение распространения ГЛ Эбола на другие континенты. Они включают в себя:

• при подозрении на вспышку ГЛ Эбола закрытие данной территории на карантин (запрещается въезд и выезд населения в пределах территории карантина, вывоз и ввоз животных),
• работа всего медицинского персонала в специальных костюмах для особо опасных высококонтагиозных инфекционных заболеваний (обязательна маска или лицевой щиток, очки, халаты с длинными рукавами, перчатки),
• активное выявление больных,
• изоляция пациентов с соблюдением всех правил эпидемической безопасности, все предметы обихода для пациента должны быть индивидуальными,
• выявление контактных с больным лиц,
• установление карантинных мероприятий – наблюдение за контактными в течение 21 дня (измерение температуры, обследование объективного статуса),
• всем контактным вводится специфический иммуноглобулин, который желательно ввести как можно раньше,
• работа с местным населением (информирование о причинах болезни, механизмах заражения, необходимости обращения за медицинской помощи, недопущения укрывания больных в семейных очагах, мерах предосторожности по недопущению дальнейшего распространения инфекции, все продукты животного происхождения – мясо, кровь, молоко – подвергать тщательной тепловой обработке),
• текущая дезинфекция в очагах проводится с помощью 2% раствора фенола с добавлением 0,5% гидрокарбоната натрия 1:500, йодоформ 450 г на 1 мл активного йода с добавлением 0,2% натрия нитрата.

ГЛ Эбола проведение дезинфекции

• немедленное погребение погибших от ГЛ Эбола путем кремации умерших (согласно рекомендации ВОЗ).

2) Также проводятся мероприятия с целью недопущения завоза инфекции из Африки на другие континенты (контроль за приезжающими из Центральной и Южной Африки, выявление риска инфицирования, при наличие риска заражения вирусом Эбола установление карантина на 21 день).

3) Работа ветеринарного надзора в эндемичных регионах (контроль за свиноводческими и обезьяньими фермами – чистка и дезинфекция с использованием дез.средств, забой инфицированных и больных животных).

4) Профилактика лабораторного заражения – работать с материалом от больных должен специально обученный персонал в специально оборудованных лабораториях и при наличии средств индивидуальной защиты.

5) Специфическая профилактика. В настоящий момент (2014 год) разработаны вакцины против ГЛ Эбола (в том числе и в России), которые успешно прошли доклиническую апробацию, то есть готовы к испытаниям на людях. Эти оптимистичные данные позволяют говорить о скорейшем решении вопроса о специфической иммунизации против ГЛ Эбола.

Врач инфекционист Быкова Н.И.