Анемия при беременности: причины, диагностика, лечение (видео)

Анемия - это клинико-гематологический комплекс симптомов, который заключается в снижении гемоглобина крови и связанных с этим нарушениях в органах и системах. Анемия беременной - это специфическое состояние, которое развивается в период вынашивания, чаще всего проявляется во II-III триместрах и осложняет течение беременности.

Частота развития анемий у беременных составляет, по разным данным, от 20 до 80%. Среди анемий беременных около 90% составляют железодефицитные состояния, другие виды анемий встречаются гораздо реже. Перинатальная смертность при анемии составляет от 4,5 до 20,7 %. Частота встречаемости врожденных аномалий развития плода достигает 17,8 % случаев.

Анемия может служить противопоказанием к вынашиванию ребенка (!). Это:

1. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени.
2. Гемолитическая анемия (анемия, связанная с распадом красных кровяных клеток).
3. Анемия при гипо- и аплазии костного мозга (апластическая анемия).
4. Анемия на фоне лейкоза.
5. Анемия на фоне болезни Верльгофа.

В указанных случаях требуется рассмотрения случая на консилиуме с решением о возможности вынашивания. Решение необходимо принять до 12 недель. Но даже если рекомендовано прерывание беременности, окончательное решение всегда остается за женщиной.

Но указанные случаи довольно редки, и, как правило, диагностированы до беременности.

Анемия беременной - это состояние приобретенное, оно сопутствует гестации и осложняет ее течение.

Причины низкого гемоглобина при беременности:

1) усиленное потребление минеральных веществ (микро- и макроэлементы, в частности железо) и белка для удовлетворения потребностей растущего плода. Железо в развитии плода играет очень важную роль, при участии этого элемента формируется кроветворение плода, а также мышечная система. 

2) Разведение крови. 

Чтобы обеспечить возрастающие потребности плода в питательных веществах, кислороде и пластических материалах, в организме матери начинает увеличиваться объем крови, достигая максимума в третьем триместре. Вместо 3000 - 4000 мл крови по сосудистому руслу циркулирует примерно 5300 — 5500 мл. Но объем крови не может увеличиться столь значительно с сохранением прежнего количества клеток. 

Гематокрит - это соотношение жидкой части крови (плазмы) и клеточного состава. И гематокрит во время беременности неизбежно снижается. В этом также есть глубоко предусмотренный природой смысл, крови становится больше по объему, она более жидкая и текучая, обмен веществ в мелких сосудах системы "мать - плацента - плод" происходит активно, поэтому организму матери легче выполнить потребности плода в питании и кислороде.

Выше мы рассмотрели патофизиологические причины анемии беременной, но существует ряд факторов, которые по отдельности или в совокупности увеличивают риск развития анемии и усиливают ее тяжесть.

Предрасполагающие к анемии факторы:

- Снижение поступления железа с пищей (недостаточное питание по социальным показаниям, вегетарианство и веганство, анорексия, обедненные малокалорийные диеты).

- Хронические заболевания воспалительного (ревматизм, ревматоидный артрит, колит, заболевания почек и печени и другие) и невоспалительного (сахарный диабет, пороки сердца) характера, хронические интоксикации (тяжелые металлы, профессиональные вредности).

При наличии хронического воспаления в организме железо начинает кумулироваться в очаге воспаления, в этом случае прием железа не сильно влияет на ситуацию, дефицит восполняется ненадолго и нарастает вновь при прекращении приема препаратов железа.

Заболевания желудочно - кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, колит и другие) затрудняют всасывание железа и белка из пищи, способствуют развитию дисбиоза.

- Наследственность. Наличие железодефицитных состояний у матери, рождение с анемией, рождение недоношенным ребенком. Если ребенок рождается с дефицитом железа, это патологическим образом влияет на становление кроветворного аппарата на всю жизнь, так как всасывание железа с пищей у ребенка до 1.5 лет минимально и развитие кроветворения происходит за счет накопленного запаса железа.

- Осложненное течение данной беременности (выраженный токсикоз, преэклампсия, предлежание плаценты). Сюда также относится многоплодная беременность, так как расход железа увеличивается вдвое.

Риск быстрого развития железодефицитного состояния больше у юных первородящих (до 18 лет, а особенно до 16) и первородящих после 30 лет.

Также в группе риска женщины с большим паритетом родов (многорожавшие) и те, кто продолжает кормить грудью ребенка на фоне прогрессирующей следующей беременности, предпосылкой к дефициту железа является промежуток между родами менее трех лет.

Нормы гемоглобина по срокам

Гемоглобин в крови беременной женщины должен быть в пределах 110 - 140 г/л в течение всей беременности.

Даже при отсутствии анемии, гемоглобин к III триместру почти всегда снижается. Например, если исходный гемоглобин 135 г/л, то в третьем триместре, учитывая расход железа и разведение крови, он составит около 110 – 115 г/л. И это нормально! Такое состояние должно предполагать обогащенное питание и не нуждается в приеме медикаментозных средств.

Классификация анемии беременной по степени тяжести:

1. Легкая степень (уровень гемоглобина 110 - 91 г/л)
2. Средняя степень (уровень гемоглобина 90 - 71 г/л)
3. Тяжелая степень (уровень гемоглобина ниже 70 г/л)
4. Крайне тяжелая степень (уровень гемоглобина менее 40 г/л)

Симптомы анемии при беременности:

1) общая слабость, вялость, утомляемость;

2) бледность кожного покрова и слизистых (конъюнктива глаз), "голубые склеры";

3) ломкость волос и ногтей, выпадение волос, сухость кожи, ангулярный хейлит ("заеды" в углах рта);

4) извращение вкуса, появление патологических пристрастий в пище (желание есть мел, землю, глину, золу);

5) мышечная слабость, боли в мышцах, поперхивание;

6) одышка, учащение сердцебиения, давящие и ломящие боли за грудиной;

7) беспричинные давящие головные боли на фоне нормального или пониженного артериального давления, стойкое понижение артериального давления, шум в ушах, обмороки и предобморочные состояния (головокружение, потемнение в глазах, потеря равновесия);

8)  отеки, которые могут иметь разную выраженность, от умеренных отеков ног до массивных отеков, захватывающих нижние конечности, переднюю брюшную стенку и распространяющиеся выше;

9) непроизвольное мочеиспускание малыми порциями (ослабление мышечного сфинктера).

Осложнения беременности, вызванные анемией:

Анемия не является прямой причиной акушерских осложнений, но она косвенно способствует увеличению их числа за счет нарушения общего обмена веществ (в частности кислорода) в организме.

- Угроза прерывания беременности.

- Токсикоз первой половины беременности (у женщин с анемией токсикоз протекает тяжелее и длится дольше).

- Преэклампсия во второй половине беременности (после 22 недель).

- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (за счет нарушения кровообращения в системе "мать - плацента - плод").

- Хроническая фетоплацентарная недостаточность, ведущая к гипоксии плода и задержке развития плода (снабжение малыша кровью с недостаточным насыщением кислородом ведет к постоянному кислородному голоданию).

- Преждевременные роды (вследствие хронической фетоплацентарной недостаточности и истощения ресурсов на определенном этапе гестации).

В послеродовом периоде у женщин с анемией выше частота гипотонических и атонических кровотечений (которые еще более утяжеляют степень анемии), гнойно - септических осложнений и нарушений лактации.

Последствия анемии для плода

- Рождение с низкой массой тела, задержкой физического развития плода.

- Запоздалое отпадение пуповинного остатка, медленное заживление пуповинной ранки.

- Развитие анемии у ребенка в периоде новорожденности.

- Задержка психомоторного развития.

- Сниженный иммунитет, низкая сопротивляемость инфекциям.

Диагностика:

- ОАК (общий анализ крови) является первым методом диагностики железодефицитного состояния. По результату ОАК можно выяснить уровень гемоглобина, количество эритроцитов (красных кровяных телец), гематокрит, цветовой показатель. Контроль состояния во время приема препаратов железа также осуществляется по ОАК.

ОАК нормы:

• гемоглобин 110 - 140 г/л
• гематокрит 36 - 42%
• эритроциты 3.7 - 4.7*10 12/мл
• цветовой показатель 0.8 - 1.0

В ОАК определяется также изменение размеров и формы эритроцитов: маленькие эритроциты (микроцитоз), деформация эритроцитов (пойкилоцитоз), наличие отдельных фрагментов эритроцитов (шизоцитоз).

- Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС).  ОЖСС в норме у женщин имеет такие показатели: 38,0-64,0 мкм/л. при анемии этот показатель повышается.

- Железо крови. В норме у женщин железо крови в пределах 12 - 25 мкмоль/л.

- Насыщение трансферрина железом. Трансферрин – это белок, транспортирующий железо к органам и тканям. Если в организме начинает отмечаться недостаток железа, то в первую очередь обедняется именно этот показатель, трансферрин постепенно теряет прикрепленные к нему молекулы железа. В норме этот показатель 16 - 50%, при анемии он снижается.

- По необходимости консультации врачей - специалистов (гастроэнтеролог, гепатолог, гематолог, ревматолог и другие).

Хотя спектр исследований весьма широк, как правило, диагностика анемии беременной базируется на развернутом анализе крови, который при правильной расшифровке дает почти всю необходимую информацию.

Лечение анемии при беременности:

1. Диета

Первым этапом на пути к восстановлению нормального уровня гемоглобина является специальная диета. Анемия может появиться даже у тех, кто, казалось бы, достаточно и разнообразно питается. Но питание может не включать именно те, нужные продукты, которые богаты легкоусвояемым железом.

Мясные продукты и субпродукты содержат большое количество соединений железа, а кроме того, оно всасывается максимально полно (до 25 - 30%). Колбаса, сосиски и подобные продукты к мясным относятся очень условно, зато содержат рекордное количество соли и крахмала, поэтому употребление их никакой пользы не принесет.

Железо из других продуктов животного происхождения (рыба и морепродукты) всасывается труднее, около 15 - 20%. 

Из растительных продуктов всасывается только около 2 - 5% железа, которое в них содержится.

Рекомендуемые продукты (расположены в порядке убывания по обогащенности железом): свиная печень, какао, яичный желток, сердце, телячья печень, подсушенный хлеб, абрикосы, миндаль, индюшатина, шпинат, телятина и другие.

Усвоению железа из продуктов животного происхождения способствуют продукты, которые богаты цинком, медью, кобальтом. Эти элементы вы найдете в печени, какао, морепродуктах (креветки, мидии и другие морепродукты).

Повысить усвояемость железа из животных, а особенно из растительных препаратов, можно, если ввести в рацион продукты, богатые аскорбиновой, янтарной, лимонной кислотами и фруктозой (томаты, киви, земляника, клубника, цветная капуста, болгарский перец, мед).

Так, например, гречневую кашу лучше сочетать с тушеными овощами (томаты, цветная капуста, перец), говядину и сердце после приготовления заправить томатным соусом или соусом с добавлением лимонного сока.

Подходить к составлению рациона следует обдуманно, потому что избыток кислот будет негативно сказываться на состоянии слизистой желудка и пищевода, а также затруднит всасывание кальция.

Фолиевая кислота (витамин В9), безусловно полезная для беременных в плане профилактики уродств плода, поможет и в деле профилактики анемии. Фолаты помогают железу легче всасываться и вступать в обмен веществ в организме. Продукты, богатые фолиевой кислотой: шпинат, листовой салат, свежая петрушка, капуста, репа, листовая горчица, спаржа, курага, брокколи, цитрусовые, малина, клубника, фасоль, горох, чечевица, семена и орехи (семена подсолнечника, льна, кунжут и арахис; кунжут, к тому же, рекордсмен по содержанию кальция).

Затрудняют всасывание железа молочные и кисломолочные продукты, кофеин, танин и продукты, богатые фитиновой кислотой (кукуруза, соя). Также не способствуют всасыванию большое количество жиров в пище.

Разница в приеме таких антагонистических (противодействующих) продуктов должна составлять не менее двух часов.

Кстати, кофе и чай затрудняют всасывание почти всех витаминов и микроэлементов из пищи, поэтому эти полезные напитки следует всегда употреблять отдельно, тогда сохраняется и польза зеленого или травяного чая, натурального кофе или матэ, и усваиваются полезные нутриенты из пищи.

2. Препараты железа для лечения анемии

Препараты железа выпускаются в форме таблеток, растворов для внутреннего употребления и растворов для внутривенного введения. Ранее применявшиеся препараты железа для внутримышечного введения сейчас не рекомендуются из-за частоты осложнений (постиъекционные гематомы, абсцессы и аллергические реакции).

- Начинают лечение анемии с таблетированных препаратов, они, как правило, хорошо переносятся и легко дозируются.

Сорбифер дурулес (комбинированный препарат, содержащий 100 мг железа и 60 мг аскорбиновой кислоты), применяется по 1 - 2 таблетки в сутки при лечении анемии легкой степени и для профилактики железодефицита, при анемии средней степени тяжести применяют до 4 таблеток в сутки в 2 приема. Длительность лечения определяется индивидуально в зависимости от степени тяжести анемии и эффекта от лечения.

Фенюльс 100 (железо 100 мг, аскорбиновая кислота 60 мг) для профилактики 1 таблетка 1 раз в сутки, для лечения 1 таблетка 2 раза в сутки. Длительность приема также индивидуальна.

Ферретаб (железа 50 мг, фолиевой кислоты 500 мкг) по 1 капсуле в сутки, максимально до 2-3 капсул в сутки в 2 приема, принимается до восстановления уровня гемоглобина, далее профилактический прием в индивидуальном режиме.

Мальтофер (в одной таблетке/40 каплях раствора/10 мл сиропа 100 мг железа) выпускается в трех лекарственных формах, прием по 40-120 капель/10-30 мл сиропа/1-3 таблетки в сутки в 1-2 приема. Длительность приема определяется индивидуально.

Тотема (комбинированный препарат железа, меди и марганца) по 2-4 ампулы в сутки, раствор разводят в 1 стакане воды, длительность и кратность приема определяются индивидуально, в течение курса лечения доза препарата может меняться в зависимости от картины крови.

Прием таблетированного железа иногда сопровождается осложнениями со стороны желудочно - кишечного тракта (дискомфорт в желудке, изжога, запоры), это не должно служить противопоказанием к дальнейшему приему. 

Необходимо соблюдать некоторые правила: принимать железо во время еды (исключив в этот прием пищи те продукты, которые мешают его всасыванию), постараться нормализовать стул (употребление кураги и чернослива, достаточное количество клетчатки, ситуационно ректальные свечи с глицерином на ночь). 

- Инъекционные препараты используются исключительно в стационаре, так как есть вероятность развития анафилактического шока. 

Препараты железа для внутривенного введения сейчас начинают использоваться у беременных. В частности, используется препарат Ферринжект, раствор для введения в/в или в диализную систему. Введение его должно быть строго по показаниям, под контролем врача. Доза препарата рассчитывается индивидуально, исходя из уровня гемоглобина и веса пациентки. По мере лечения доза снижается. Курс лечения индивидуальный, после инъекционного железа осуществляется перевод на прием железа в таблетках.

- Трансфузия (переливание компонентов крови) производится при тяжелой анемии, по строгим показаниям и в условиях стационара.

Если лечение препаратами железа не приводит к увеличению уровня гемоглобина, не отмечается положительной динамики по симптомам анемии, то следует исключать иные причины анемии.

Краткий перечень диагностических мероприятий (выполняются строго по показаниям): расширенный биохимический анализ крови, УЗИ внутренних органов и почек, ФГДС, стернальная пункция (анализ костного мозга из грудинной кости), консультации врачей - специалистов по показаниям.

Профилактика анемии беременной

Следует знать, что к беременности нужно подготовиться и иметь нормальный уровень гемоглобина, а при наличии анемии выяснить ее причину.

Для профилактики анемии и других осложнений беременности рекомендуется прием поливитаминных комплексов, содержащих не менее 60 мг железа и не менее 250 мкг фолиевой кислоты (элевит пронаталь, витрум пренатал). Имейте в виду, что прием поливитаминов способен только ПРОФИЛАКТИРОВАТЬ железодефицитные состояния, уже развившуюся анемию следует лечить более высокими дозами железа.

Прием поливитаминов следует начать за 3 месяца до предполагаемого зачатия и продолжать не менее чем до 12 недель беременности, а далее по показаниям.

Мы рассмотрели наиболее часто встречающееся состояние, которое осложняет течение беременности, но с ним можно и нужно бороться. Анемия беременных при своевременном и правильном лечении – это «благодарное» состояние, то есть положительный эффект в анализе крови и улучшение самочувствия, мы ожидаем довольно быстро. Не избегайте посещения женской консультации и прислушивайтесь к рекомендациям своего врача. Следите за собой и будьте здоровы!

Врач акушер-гинеколог Петрова А.В.