Язва (язвенная болезнь) желудка и двенадцатиперстной кишки

Пептическая язва (синонимы: язвенная болезнь) — образование язвенного дефекта в слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, в результате преобладания факторов агрессии над защитными  факторами слизистой оболочки.

Язва (язвенная болезнь) желудка и двенадцатиперстной кишки

Причины язвенной болезни.

 Причины  Пептическая язва двенадцатиперстной кишки  Пептическая язва желудка
 Основные (97-98%)  Инфицирование
Helicobacter pylori.
Инфицирование
Helicobacter pylori;
Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов (преднизолон).
 Редкие (2-3%)  Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов, цитостатиков;
Болезнь Крона;
Гиперпаратиреоз;
Гастринома (синдром Золингера-Эллисона);
Заболевание ЦНС;
Цирроз печени;
ВИЧ – инфекция.
Злокачественные новообразования желудка (аденокарцинома, саркома, и др.) и соседних органов;
Инородные тела;
Болезнь Крона;
Сахарный диабет;
ВИЧ – инфекция.

Бактерии Helicobacter pylori и длительный прием (в стандартной дозировке, в течении месяца) неспецифических противовоспалительных препаратов (НПВП), кортикостероидов (преднизолон), цитостатиков играют главную роль в развитии язвенной болезни. Они повреждают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, ослабляют факторы защиты слизистой оболочки и усиливают факторы агрессии  (повышение уровня соляной кислоты, нарушение моторики желудка).

Факторы риска являются только фоном, подготавливающим соответствующую почву для возникновения различных заболеваний.

Модифицирующие  факторы (на которые можно повлиять):

1. Нарушение питания.
2. Курение, алкоголь. 
Оказывают отрицательное влияние на течение заболевания, часто вызывают рецидивы.
3. Нервно-психические факторы.                                                                                                             Желудочная секреция и моторика желудка зависят от состояния нервной системы. Депрессии, неврозы встречаются у 50-60% пациентов.

Не модифицирующие факторы (на которые нельзя повлиять):

1. Генетическая предрасположенность.
2. Возраст и пол.                                                                                                                                     

Соотношение мужчин и женщин, страдающих пептическими язвами 4:1. Считают, что организм женщины предохраняет от язвообразования половые гормоны. После наступления менопаузы это соотношение выравнивается. В молодом возрасте чаще встречается  пептические язвы двенадцатиперстной кишки, а в старших возрастных группах  - язвы желудка.

Симптомы пептической язвы.

Ведущими признаками заболевания являются боль и диспептический (изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота) синдром.

Боль возникает в верхней половине живота, околопупочной области. Характер болей: приступообразный, распирающий, пекущий, они возникают натощак (голодные боли), через 2-3 часа после приема пищи (у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки), уменьшаются после еды. У больных с язвой желудка боль возникает спустя полчаса - час после еды. Часто боли беспокоят ночью.

Изжога – возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод. Для нее характерно чувство жжение за грудиной. Может возникать после приема пищи. 

Тошнота и рвота связаны с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и гиперсекреции соляной кислоты. Рвота возникает на высоте боли, когда она максимально выражена. После рвоты наступает облегчение, боли исчезают или заметно ослабевают.

У многих пациентов наблюдаются запоры.

При длительном течении заболевания развиваются астения (слабость недомогание, бессонница), эмоциональная лабильность. Снижение массы тела связано с ограничением в приеме пищи, из-за страха возникновения болей.

Однако в последнее десятилетие изменились симптомы язвенной болезни. Появилось множество малосимптомных и атипичных вариантов пептической язвы. Боли нередко локализуются в правом подреберье, в проекции желчного пузыря, возможно появление болей в поясничной области, похожие на патологию почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь),  в области сердца, за грудиной, как при заболевании сердца (стенокардия, инфаркт миокарда). Иногда заболевание проявляется только изжогой, без болевого синдрома. У 10% пациентов заболевание протекает без клинических симптомов, только когда наступают осложнения – появляются признаки заболевания.

При возникновении частой рвоты, диареи,  примеси крови в кале, резкой слабости необходимо немедленно обратиться к врачу - терапевту, гастроэнтерологу и пройти  обследования, чтобы исключить осложнения или сопутствующие заболевания.

Диагностика язвенной болезни.

1. ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) с прицельной биопсией – проводится во всех случаях для установки диагноза. Она  определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах – однократно для диагностики, при язвах желудка – проводится повторно для контроля  заживления язвы.

2. Исследование биоптата:
- быстрыйс уреазный тест – экспресс диагностика  Helicobacter pylori;
- морфологическое исследование – для диагностики  Helicobacter pylor,  состояние  слизистой оболочки, злокачественные изменения, исключения редких  причин пептических язв,
- бактериологический метод. Позволяет определить чувствительность к антибиотикам Helicobacter pylori.

3. Тест на наличие  Helicobacter pylori – строго обязателен у каждого больного с пептической язвой. Достаточно одного из метода исследования: дыхательный «С» - уреазный тест,  stool – test (апределение антигена  Helicobacter pylori в кале).
Результаты могут быть ложноотрицательными под влиянием приема лекарственных препаратов  (антибиотиков, препаратов висмута, ингибиторов протоновой помпы). Проведение тестов возможно только через 4 недели после прекращения приема этих препаратов.

Язва (язвенная болезнь) желудка и двенадцатиперстной кишки

4. Общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов).

5. Анализ кала на скрытую кровь – диагностика острой и хронической кровопотери.

6. Рентгенологическое исследование  желудка – при подозрении на наличие осложнений, прежде всего – при стенозе выходного отдела желудка.

7. УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии, осложнений.

8.  Исследование секреторной функции желудка (интрагастральная  рН метрия) – имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения. 

9. Коагулограмма  - снижение факторов свертывающей системы крови.

Консультация специалистов.

Обязательная:
- терапевта;
- гастроэнтеролога.
По показаниям:
- хирурга – при осложненных пептических язвах (перфорация, кровотечение, стеноз);
- онколога – при подозрении на малигнизацию (злокачественное перерождение) желудка.

Лечение язвенной болезни.

При пептических язвах, связанных с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является эрадикационная  терапия (полная ликвидация бактерий). Это приводит к быстрому и качественному рубцеванию язвенных дефектов, а также снижает риск рецидивов заболевания. Эрадикационная терапия способна уничтожать бактерии в 80% случаев и практически не  вызывает побочных действий (не более 5% случаев). Лечение проводят по стандартным схемам, в которых включены антибиотики, ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), препараты висмута. Необходимую схему лечения, дозу препаратов, длительность лечения  назначит только врач – терапевт, гастроэнтеролог.

Через 4-6недель после окончания лечения необходимо провести контроль за эрадикацией  Helicobacter pylori  с помощью дыхательного «С» - уреазного теста или stool – test (определения антигена Нр в кале). А при пептической язве желудка еще и контрольную ЭГДС.

При Helicobacter pylori негативных пептических язвах (когда бактерию не обнаруживают) основой лечения является назначение антисекреторных препаратов:  ИПП (ингибиторы протоновой  помпы) или Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин). Выбор препарата, его дозировку и длительность лечения порекомендует врач.

Локально действующие препараты применяются только для купирования болевого  или диспептического синдромов и не составляют основу лечения. К ним относят антациды, препараты, висмута, спазмолитики, прокинетики. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид) применяются как обволакивающие средства, устраняют изжогу, боль. Принимают препараты 3 раза в день через 1 ч после еды и 1 раз на ночь.

При нарушении моторики желудка назначают прокинетики (домперидон). Препараты висмута (де-нол) повышают факторы защиты слизистой оболочки. Стул окрашивают в черный цвет. При болях назначают спазмолитики (мебеверин, дротаверин). При астеноневротических состояниях определяют психоэмоциональный статус, с последующим назначением соответствующих препаратов. Рекомендована консультация психотерапевта.

Выбор препарата определяется конкретной клинической ситуацией и осуществляет  специалист – врач терапевт или гастроэнтеролог.

Питание при язве желудка

На сегодняшний день не доказано, что жидкая, щадящая пища уменьшает проявления и способствует заживлению пептических язв. Пациенты должны избегать тех продуктов, которые вызывают у них боль, изжогу, тошноту, запоры. Противопоказан поздний ужин, поскольку он стимулирует продукцию соляной кислоты в ночное время, когда больной спит и не может принять антацид. Рекомендовано прекращение курения и злоупотребления алкоголем, поскольку они способствуют рецидиву заболевания.

Народные средства лечения язвы желудка

Применение фитотерапии основано на использовании обволакивающих, обезболивающих, вяжущих, противовоспалительных действиях лекарственных растений. Сбор из ромашки аптечной (цветы) -10 гр, фенхеля (плоды) -10 гр, солодки (корень) -10 гр.  2 чайные ложки смеси заваривают 0,25 л кипятка, настаивают 30 минут, процеживают. Принимают на ночь по 1 стакану.

Реабилитация после лечения.

Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным мероприятием.  Ее назначают в неактивный период заболевания. Противопоказанием являются осложнения пептической язвы (злокачественное перерождение, стеноз привратника, кровотечение – в течение последних 6 месяцев), первые 2 месяца после оперативного лечения, тяжелая сопутствующая патология. Санаторно-курортное лечение включает широкий комплекс физиотерапевтических мероприятий, применение минеральных вод, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной области, но и организма в целом. Показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, курорты Закарпатья, Трускавец.

Осложнения язвенной болезни.

К осложнениям пептических язв относят: кровотечения, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация.

Стеноз привратника проявляется ощущением полноты и болей в эпигастрии (область под мечевидным отростком), многократной рвотой съеденной накануне пищей, похуданием.

При кровотечении из пептической язвы появляется резкая слабость, бледность кожных покровов,  рвота  в начале цвета кофейной гущи, затем неизмененной кровью со сгустками, черный, дегтеобразный стул (мелена), головокружение, падение артериального давления, потеря сознания.

Перфорация, прободения язвы (прорыв язвы за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом их содержимого в брюшную полость): внезапно возникающая острая кинжальная боль, локализующая вначале в месте прободения, затем распространяющаяся по всему животу, доскообразное напряженение мышц живота, падение артериального давления.

Пенетрация (распространение  язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы – чаще поджелудочная железа, реже в печень, толстый кишечник, большой сальник): постоянные боли в верхней части живота с отдачей в спину, ключицу, плечо, не связанные с приемом пищи. Прием антацидов боль не купирует.

Малигнизация язвы (злокачественное перерождение): общая слабость, снижение аппетита, отвращение к мясной пищи, резкая потеря массы тела, постоянные ноющие боли в животе, без четкой локализации.

Во всех случаях появления осложнений необходима срочная консультация терапевта и хирурга.

Профилактика язвенной болезни.

Профилактические мероприятия заключаются в организации рационального режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, приема ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВП, кортикостероиды, цитостатики). Пациенты, которые вынуждены принимать длительное время эти препараты, должны  находятся под наблюдением терапевта. Профилактика проводится приемом ингибиторов протоновой помпы в необходимой дозировке. Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с язвой желудка и атрофическим гастритом. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка – повторные ЭГДС с биопсией для мониторирования возможности появления предраковых состояний 1 раз в 2 года.

Консультация врача по теме язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Вопрос: после проведенной эрадикационной терапии, через  месяц сдал анализы stool – test (апределение антигена  Helicobacter pylori в кале). Результат отрицательный. Через время боли в животе возобновились. Сдал повторно анализ, результат положительный. С чем это связано?
Ответ: рецидив заболевания возможно связан с неполно проведенной эрадикацией, с реинфекцией (повторным заражением),  с приемом ульцерогенных препаратов (НПВП, кортикостероиды, цитостатики), интенсивным курением. Лечение пептических язв ассоциированных с Helicobacter pylori  должно проводиться до полной ликвидации бактерий. В резистентных (устойчивость к действию препаратов) случаях лечение проводят с учетом результатов бактериологического посева на чувствительность к  Helicobacter pylori.

Вопрос: во время приема лекарственных препаратов, по поводу эрадикации Helicobacter pylori (омепразол, кларитромицин и амоксициллин) появился жидкий стул до 4 раз в день. С чем это связано?
Ответ: это связано с побочными действиями антибиотиков. К лечению можно добавить препараты улучшающие микрофлору кишечника (лацидофил по 2 капсулы 3 раза в день за 2 часа до приема антибиотиков)

Вопрос: возможно ли пройти эндоскопическое исследование желудка (ЭГДС) под наркозом?
Ответ: это возможно, но только после предварительной консультации врача-анестезиолога.

Врач терапевт Востренкова Ирина Николаевна

*Физическое насилие в детстве и язвенная болезнь имеют связь

У жертв детского физического насилия в два раза больше шансов возникновения язвы, чем у людей, которые не подвергались насилию в детстве, говорится в новом исследовании ученых из Университета Торонто (University of Toronto).

"Мы обнаружили тесную и значимую связь между лицами, которые подвергались насилию в детстве, и у которых развилась язвенная болезнь при взрослении", говорит ведущий автор, профессор Эсме Фуллер Томсон (Esme Fuller Thomson)."Первоначально я думал, что связь будет объясняться такими факторами, как стресс, ожирение, курение или злоупотребление алкоголем, факторами, которые очень сильно связаны с язвенной болезнью, но даже после внесения поправки на шестнадцать известных переменных, люди, которые были подвержены физическому насилию в детстве, имели на 68% выше вероятность развития язвенной болезни".

Соавтор Дженнифер Боттомс (Jennifer Bottoms), подчеркивает двойную значимость исследования. "Эти результаты не только подчеркивают важность предотвращения детского физического насилия", говорит Боттомс, "они также подчеркивают необходимость регулярного обследования взрослых, которые пережили жестокое обращение в детстве, поскольку они подвержены риску негативных последствий для здоровья."

Исследование профессора Томсона появится в онлайн версии журнала Journal of Interpersonal Violence. Исследователи использовали данные репрезентативной выборки из популяции взрослых канадцев общей численностью 13 069 человек. Более 1000 человек сообщили, что подвергались физическому насилию со стороны близкого человека, прежде чем им исполнилось 18 лет и 493 из них сказали, что у них была диагностирована язвенная болезнь в одном из медицинских учреждений.

Комментарии  

#1 Валентина 09.12.2016 15:32
Чем можно ускорить заживление язвы желудка? Есть какие нибудь лекарства улучшающие регенерацию слизистой?